Ville d'Art et d'Histoire
Citoyen européen
Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
Mis à jour le 06 avril 2024
Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
Désigne
Monsieur / Madame Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
téléphone
adresse e-mail
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour (désigner une durée).
J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom
pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord
pourra m'aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Votre signature
Signature de la personne désignée
• RECENSEMENT OBLIGATOIRE
Chaque année, les jeunes ayant effectué le recensement obligatoire dès 16 ans, sont automatiquement inscrits sur les listes.
• PROCURATION
Si vous êtes absent le jour du scrutin, le vote par procuration permet de se faire représenter, le jour d'une élection, par un électeur désigné librement. La démarche s'effectue au commissariat ou à la gendarmerie.
Pour en savoir plus et télécharger votre formulaire
Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
Mis à jour le 06 avril 2024
Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
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Monsieur / Madame Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
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Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour (désigner une durée).
J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom
pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord
pourra m'aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
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Votre signature
Signature de la personne désignée
• CITOYEN EUROPEEN
Un citoyen de l'Union européenne qui réside en France peut participer aux élections municipales et aux élections européennes dans les mêmes conditions qu'un électeur français. Pour exercer ce droit de vote, il doit être inscrit sur les listes électorales et remplir les conditions d'âge et de capacité juridique.