Citoyen européen

Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)

Mis à jour le 22 octobre 2024

Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse

Désigne pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance

Monsieur / Madame Prénom Nom,

Né(e) le date de naissance

Résidant adresse

téléphone

adresse e-mail

Lien avec la personne : parent / médecin / proche

Cette désignation est valable sans limitation de durée jusqu'à ce que j'en décide autrement ou que la personne de confiance n'en dispose autrement. Cette désignation est révisable et révocable à tout moment.

J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom :

  • Pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux

  • Pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre

  • Ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin

  • sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord

  • pourra m'aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits si je rencontre des difficultés.

Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.

Fait à lieu, le date

Votre signature

Signature de la personne désignée

•    RECENSEMENT OBLIGATOIRE

Chaque année, les jeunes ayant effectué le recensement obligatoire dès 16 ans, sont automatiquement inscrits sur les listes.

•    PROCURATION

Si vous êtes absent le jour du scrutin, le vote par procuration permet de se faire représenter, le jour d'une élection, par un électeur désigné librement. La démarche s'effectue au commissariat ou à la gendarmerie.

Pour en savoir plus et télécharger votre formulaire

Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)

Mis à jour le 22 octobre 2024

Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse

Désigne pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance

Monsieur / Madame Prénom Nom,

Né(e) le date de naissance

Résidant adresse

téléphone

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Lien avec la personne : parent / médecin / proche

Cette désignation est valable sans limitation de durée jusqu'à ce que j'en décide autrement ou que la personne de confiance n'en dispose autrement. Cette désignation est révisable et révocable à tout moment.

J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom :

  • Pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux

  • Pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre

  • Ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin

  • sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord

  • pourra m'aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits si je rencontre des difficultés.

Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.

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Votre signature

Signature de la personne désignée

•    CITOYEN EUROPEEN

Un citoyen de l'Union européenne qui réside en France peut participer aux élections municipales et aux élections européennes dans les mêmes conditions qu'un électeur français. Pour exercer ce droit de vote, il doit être inscrit sur les listes électorales et remplir les conditions d'âge et de capacité juridique.

Contact

Service accueil - Formalités administratives - Elections

Mairie d'Uzès
1 place du Duché
30700 Uzès