Ville d'Art et d'Histoire
Comment gérer l'après ?
Dans les semaines qui suivent la disparition du défunt, il est nécessaire de régulariser la situation auprès de différents organismes tels que les organismes de protection sociale (sécurité sociale, caisses de retraite, etc.).
Plusieurs questions peuvent également survenir (bénéfice de la pension de réversion, perception de rentes et capitaux du défunt en cas de décès, etc.) ainsi que les délais pour assurer ces démarches.
Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ?
Lorsque vous consultez un médecin, le tarif de la consultation varie selon que le médecin est conventionné ou non conventionné et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2).
En secteur 1, le médecin conventionné (généraliste ou spécialiste) a des tarifs fixés par la convention des médecins et ne pratique pas de dépassements d'honoraires.
À noter
Il est possible qu’à titre exceptionnel, le médecin conventionné (secteur 1) facture des dépassements d’honoraires. C'est le cas si vous manifestez une exigence particulière (lieu ou horaire de consultation) ou en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés (particuliers).
En secteur 2, le médecin (généraliste ou spécialiste) peut pratiquer des dépassements d'honoraires.
Vous avez le droit d'être informé sur le montant des actes et prestations (particuliers) proposés lors de consultations médicales.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Nous vous présentons les informations à connaître :
En métropole
Votre mutuelle peut compléter le remboursement de l'Assurance maladie.
Médecin conventionné - Secteur 1
La consultation est fixée à 26,5 € par la convention.
Le remboursement par l'Assurance maladie est de 70 % si c'est votre médecin traitant.
Le remboursement par l'Assurance maladie est donc de 16,55 €, car il faut déduire le forfait (particuliers) de 2 €.
À noter
Si le médecin n’est pas votre médecin traitant : le remboursement est de 30 %.
Cependant, un accès direct est autorisé et permet un remboursement à 70 % pour les spécialistes suivants :
Gynécologues
Ophtalmologistes
Psychiatres/neuropsychiatres pour les patients 16-25ans
Stomatologues.
Médecin conventionné - Secteur 2
La situation varie selon que le médecin est adhérent à l'Optam ou non.
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'Assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli. Cet annuaire indique si le médecin est en dépassement maîtrisé (Optam) ou honoraires libres.
Adhérent à l'Optam
L’Assurance maladie rembourse sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 1).
Le montantdes éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient.
La consultation peut être supérieure à 26,5 €, chez un généraliste ou un spécialiste.
Cependant, la base du remboursement est de 26,5 € (prix d'une consultation en secteur 1).
Vous serez remboursé de 16,55 €, une fois déduit le forfait (particuliers) de 2 €.
Exemple
Si la consultation est de 30 €, vous serez aussi remboursé 16,55 €, car le calcul se fait à partir de 26,5 € et non de 30 €.
Il reste donc 13,45 € à votre charge une fois déduit le forfait (particuliers) de 2 €.
Rappel
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli. Cet annuaire indique si le médecin est en dépassement maîtrisé (Optam) ou honoraires libres.
À noter
Si vous êtes affilié au régime local d'Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers. En effet, ce régime assure un complément à la prise en charge par le régime général.
Non adhérent à l'Optam
Le médecin non adhérent à l'Optam fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer les dépassements d'honoraires de son choix.
L'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base de tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 2).
Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient.
La consultation peut être supérieure à 26,5 €, chez un généraliste ou un spécialiste.
Cependant, la base du remboursement est de 23 €.
Vous serez donc remboursé de 14,10 €, une fois déduit le forfait (particuliers) de 2 €.
Ce remboursement sera le même que vous ayez payé la consultation, 26,5 €, 30 € ou 50 €.
Rappel
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli. Cet annuaire indique si le médecin est en dépassement maîtrisé (Optam) ou honoraires libres.
À noter
si vous êtes affilié au régime local d'Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers. En effet, ce régime assure un complément à la prise en charge par le régime général.
Médecin non conventionné (secteur 3)
Le médecin n'adhère pas à la convention médicale. Il pratique ses tarifs librement.
L'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base d'un tarif dit d'autorité.
Quel que soit le montant de la consultation chez un médecin généraliste, vous serez remboursé de 0,61 €.
Ce remboursement est de 1,22 € chez un médecin spécialiste.
À noter
Si vous êtes affilié au régime local d'Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers. En effet, ce régime assure un complément à la prise en charge par le régime général.
En Guadeloupe, Martinique, Guyane et à La Réunion
L'Assurance maladie vous informe :
Des tarifs de consultations des médecins dans ces départements
Des règles de remboursement applicables en fonction de votre situation dans le parcours de soins coordonnés.
À savoir
pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Votre mutuelle peut compléter le remboursement de l'Assurance maladie.
À Mayotte
L'Assurance maladie vous informe :
Des tarifs de consultations ou téléconsultations des médecins à Mayotte
Et des règles de remboursement applicables.
À savoir
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Votre mutuelle peut compléter le remboursement de l'Assurance maladie.
Pour en savoir plus
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Tarifs conventionnels des médecins
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Nomenclature générale des actes professionnels
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Remboursement du régime local d'Alsace-Moselle
Ministère chargé de la santé
Voir aussi...
- Remboursement d'une consultation médicale (particuliers)
- Médecin traitant et parcours de soins coordonnés (particuliers)
- Télésanté : Télémédecine (téléconsultation, télésurveillance...) (particuliers)
Références
Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
Relations conventionnelles entré l'assurance maladie et les médecins
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
Montant de la participation de l'assuré
Code de la santé publique : articles L1111-1 à L1111-9
Droit à l'information sur les frais de santé (articles L1111-3 à L1111-3-2))
