Mariage

Retirer le dossier en vous rendant en mairie puis téléphoner pour prendre un rendez-vous physique, un mois minimum avant la date du mariage et au maximum trois mois avant. La présence des deux futurs époux est obligatoire au dépôt du dossier.

Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*0)

Mis à jour le 04 juillet 2022

Formulaire

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.

Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.

Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.

Contient la notice explicative n°50513#05

Attention

cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.

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