PACS

Il est nécessaire de remplir le formulaire en ligne ci-après ou de se rendre en mairie pour retirer le dossier et y joindre les pièces à fournir.

Dès que le dossier est complet, prendre rendez-vous pour conclure votre Pacs auprès de l’officier d’Etat civil de la mairie. La présence des deux personnes est obligatoire au dépôt du dossier.

Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)

Mis à jour le 14 février 2023

Congé sous forme d'une période continue

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

Ville, le date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

    Congé fractionné

    Prénom Nom

    Adresse personnelle

    Service d'affectation

    Grade

    Ville, le date

    À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

    S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

    (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

    Objet : demande de congé de solidarité familiale

    Madame / Monsieur / Qualité,

    Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

    Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

    Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date par périodes de nombre de jours jours consécutifs pour une durée cumulée de durée dans la limite de 6 mois selon le calendrier ci-joint.

    Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.

    (Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

    Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

    Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

    Signature

      Temps partiel

      Prénom Nom

      Adresse personnelle

      Service d'affectation

      Grade

      Ville, le date

      À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

      S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

      (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

      Objet : demande de congé de solidarité familiale

      Madame / Monsieur / Qualité,

      Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

      Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

      Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date sous forme d'un temps partiel à indiquer la quotité de travail souhaitée le(s) indiquer les jours de temps partiel souhaités pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.

      Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42.

      (Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

      Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

      Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

      Signature

        Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)

        Mis à jour le 14 février 2023

        Congé sous forme d'une période continue

        Prénom Nom

        Adresse personnelle

        Service d'affectation

        Grade

        Ville, le date

        À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

        S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

        (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

        Objet : demande de congé de solidarité familiale

        Madame / Monsieur / Qualité,

        Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

        Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

        Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.

        Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.

        (Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

        Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

        Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

        Signature

          Congé fractionné

          Prénom Nom

          Adresse personnelle

          Service d'affectation

          Grade

          Ville, le date

          À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

          S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

          (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

          Objet : demande de congé de solidarité familiale

          Madame / Monsieur / Qualité,

          Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

          Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

          Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date par périodes de nombre de jours jours consécutifs pour une durée cumulée de durée dans la limite de 6 mois selon le calendrier ci-joint.

          Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.

          (Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

          Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

          Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

          Signature

            Temps partiel

            Prénom Nom

            Adresse personnelle

            Service d'affectation

            Grade

            Ville, le date

            À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

            S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

            (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

            Objet : demande de congé de solidarité familiale

            Madame / Monsieur / Qualité,

            Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

            Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

            Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date sous forme d'un temps partiel à indiquer la quotité de travail souhaitée le(s) indiquer les jours de temps partiel souhaités pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.

            Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42.

            (Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

            Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

            Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

            Signature

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